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国際委員会 2017 CLSI報告

CLSI 14 - 17 January 2017 AST meeting報告
(2017年1月14日〜2017年1月17日:アリゾナ州テンピ)
舘田 一博(東邦大学)、大楠 清文(東京医科大学)

 2017年1月14日〜17日に開催されたClinical Laboratory Standards Institute(CLSI)のAntimicrobial Susceptibility Testingミーティングに、日本臨床微生物学会から国際委員の舘田一博 委員長(東邦大学)と大楠清文委員(東京医科大学)が参加した。3日間にわたるプレゼンテーションおよびディスカッションが行われたのでその概要をワーキンググループ別に報告する。なお、今回の会議で決定された事項については2017年6月のASTミーティングまでは最終ではなく、最終決定版はパブリックコメントを受けた上で2017年の6月に公表される予定である。

Outreach Ad Hoc ワーキンググループ

 CLSIの広報活動として最新トピックスをニュースレターで発刊することが前回の会議で決定され、今回2016年2号(12月)が発刊されたと報告された。以下のアドレスをクリックするとPDF形式で本号をダウンロード・閲覧できる。

 http://clsi.org/wp-content/uploads/sites/14/2013/07/CLSI-News-Winter-2016.pdf

 なお、CLSI会議の前日に開催されたCLSI Educational Workshop: “One Health - One Medicine"- linking human, animal and environmental health)のプレゼンテーション・スライドは参加者宛てに配信されたので以下にリンクする PDF No.1。次回(2017年6月)に開催のワークショップは、Antimicrobial stewardship とECVs and phenotypic vs genotypic reporting”に関して3名の演者がプレゼンテーションを行う予定との報告があった。

Methods Application and Interpretation ワーキンググループ

 Modified Carbapenemase Inactivation Method(mCIM)Ad Hoc ワーキンググループ

  • 前回の会議で、CIMの改良法(mCIM)が提案され、腸内細菌科細菌(1μL loop TSB, 4 hours;Positive: 6 - 15 mm、Intermediate: 16 - 18 mm、Negative: ≥ 19 mm)は承認されて既にM100 27thに掲載された。今回の会議ではP. aeruginosaAcinetobacter spp. の検討データが発表された。P. aeruginosaでは10μL loopでの再現性が高かったこと、感度97%・特異度100%であったことが紹介された。審議の結果、P. aeruginosaでは接種菌量10μL loop で、その他の操作と判定基準は腸内細菌科細菌と同様としてmCIMが承認された。次回のM100 28thに追加掲載される。


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  • 一方、Acinetobacter spp. は10μL loopで実施したデータでも、感度91%・特異度63%であったため、mCIMによるAcinetobacter spp. の実施は承認されなかった。従って、Acinetobacter spp. はCaba NPテストによる検査で引き続き検討することになった。

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  • 現在、S100 27th に掲載されている表現型によるカルバペネマーゼ産生性の試験法は、以下のTableようにMHT、Carba NP、mCIMの3法である。mCIMが感度・特異度に優れること、所要時間もMHTと変わらないこと、特殊な試薬や機器を使用しないこと、などからMHTの役目は終わったとして、次回のS100 28th からMHTの記載を削除することが承認された。

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  • 今回、新たにInhibitor-Enhanced Modified Carbapenem Inhibition Method(imCIM) が紹介された。本法はmCIMの実施と併行して、もう1つのTSBに0.1mM EDTAを加えた培養液でもmCIMを行うことでmetallo-β-lactamases(MBLs)か否かを鑑別することを目的としている。すなわち、MBLは酵素の中心活性に金属イオン(主にZn+)を有するためEDTAによって活性が阻害されることを利用してMBLsであること判定する。以下にMBL産生が陽性と陰性の場合とに分けて概略を示す。


  • imCIM について、27株のカルバペネマーゼ産生菌(この内、10株のMBL産生菌)を含む腸内細菌科細菌61株とQC株(3 strains of K. pneumoniae, 1 KPC+, 1 KPC-, 1 NDM+)を用いて検討した結果、特異度96.7%、特異度100%であったことが報告された。本法を採用・承認するかが議論されたが、供試菌株が少ないため、菌株を増やして追加検討することになった。次回の会議でその結果が発表される予定である。

Intrinsic Resistance ワーキンググループ

  • Intrinsic耐性の表に記載しているCitrobacter spp., Enterobacter cloacae complex, Klebsiella/Raoultella spp., Acinetobacter baumannii, and Burkholderia cepacia などのグループやコンプレックスで具体的にどのような菌種を追記したら良いかが検討された。Enterobacter cloacae complex以外は薬剤感受性試験のデータに乏しいことから、Enterobacter cloacae complexについてのみ、以下の文章を追記することが承認された。"E. cloacae complex includes E. asburiae, E. cloacae, and E. hormaechei. Other members of the complex include E. kobei and E. ludwigii for which AST data are not available."

  • なお、現在の“Complexes”と“Groups”の分類学的な定義に関して、以下のような見解が示された。

    Complexes; specific species but all very closely related and may not be easily distinguished

    Groups; specific species and may be more easily distinguished
Linezolid Disk Standardization ワーキンググループ
  • 前々回および前回の会議において、ディスク拡散法で使用されている薬剤の含有量がCLSIとEUCASTとで異なることが紹介された。現状、LinezolidのディスクとしてCLSIは30 μg、EUCASTは10 μgを使用している。両者のどちらによる実施が良いか、検討結果と文献が示されて議論されたが、S. aureus、CNS, enterococciの臨床分離株(リネゾリド耐性株を含む)引き続き検討が必要であるとのことが承認された。

ブレイクポイントワーキンググループ

  • Ceftazidime-avibactam(CAZ-AVI)のブレイクポイントについて、FDAが認めた微量液体希釈法とディスク拡散法の以下のような基準をCLSIでも承認した。

    BMD: S = <8/4 μg/ml; R=>16/4 μg/ml for both Enterobacteriaceae and P. aeruginosa

    Disk diffusion: S = >21 mm; R = <20 mm

  • また、Ceftazidime-avibactam(CAZ-AVI)をEnterobacteriaceaeP. aeruginosaTableでグループBに置くことが承認された。
  • Enterobacteriaceaeのシプロフロキサシンとレボフロキサシンのブレイクポイントについて、EUCASTが提唱している値を承認するかが長時間にわたり議論され、微量液体希釈法については以下のようなブレイクポイントが承認された。なお、ディスク拡散法に関しては次回の会議で引き続き検討・審議することになった。
    2017 EUCAST Breakpoints(μg/mL)
    Ciprofloxacin
    S = ≤ 0.25
    R = > 0.5
    Levofloxacin
    S = ≤ 0.5
    R = > 1

微量液体希釈法(BMD)ワーキンググループ

  • 2014年夏季サーベイ資料の集計結果に基づいて、議論されてきた微量液体希釈法(BMD)のばらつきについて、M07のドキュメントにどのような記載が望ましいかが長時間にわたり議論され、以下のような記述に変更されることが決定された。M07ドキュメントは3年ごとに改訂が行われるが、ちょうど来年にM07-A11が発刊されるので、以下の記述に変更される。

    M07 paragraph 4 on page 7
    Current wording(変更前):

    The MIC obtained using a dilution test may tell a physician the concentration of antimicrobial agent required at the site of infection to inhibit the infecting organism. However, the MIC does not represent an absolute value. The “true” MIC is somewhere between the lowest test concentration that inhibits the organism’s growth (ie, the MIC reading) and the next lowest test concentration. If, for example, twofold dilutions were used and the MIC is 16 μg/mL, the “true” MIC would be between 16 μg/mL and 8 μg/mL. Even under the best of controlled conditions, a dilution test may not yield the same end point each time it is performed. Generally, the acceptable reproducibility of the test is within one twofold dilution of the end point. To avoid greater variability, the dilution test must be standardized and carefully controlled as described herein.

    Proposed wording(変更後):

    The MIC obtained using a dilution test may assist a physician in making a treatment selection based on likelihood of achieving the pharmacodynamic target in an individual patient. However, the MIC, when measured on a single occasion does not represent an absolute value, and may be different due to assay variation. Even under the best of controlled conditions, the inherent biologic variability of an isolate and other factors may lead to a range of MIC values similar to what is seen with replicate testing of quality control strains. In practice, for most isolates and antimicrobial agents, when tested repeatedly, a single MIC value will predominate with some replicates giving results +/- one doubling dilution from a modal value. However, MIC variability is organism, isolate and antimicrobial agent dependent and may extend beyond a three doubling dilution range. Only with repeat testing can this variability be convincingly demonstrated. To avoid even greater variability, the dilution test must be standardized and controlled strictly as described herein.

  • また、M07 paragraph 5についても以下のように"true""actual"に変更された。

    MICs have been determined using concentration derived traditionally from serial twofold dilutions indexed to the base 2 (eg, 1, 2, 4, 8, 16 μg/mL). Other dilution schemes have also been used, including use of as few as two widely separated or “breakpoint” concentrations, or concentration between the usual values (eg, 4, 6, 8, 12, 16 μg/mL). The results from these alternative methods may be equally useful clinically; however, some are more difficult to control (see Subchapter 4.3). When there is inhibition of growth at the lowest concentrated tested, the actual MIC value cannot be accurately determined and should be reported as equal to or less than the lowest concentration tested. To apply interpretive criteria when concentrations between the usual dilutions are tested, results falling between serial twofold dilutions should be rounded up to the next highest concentration (eg, an MIC of 6 μg/mL would become 8 μg/mL).

  • 前回の会議でスキップ現象の具体的な写真を掲載することが承認された。今回、以下のような写真の掲載と追記が承認された。


    When a single skipped well occurs in a microdilution test, read the highest MIC. If skipped wells are observed across multiple concentration of a single drug, do not report the results and repeat the test.

    If a single well containing growth is observed following the skipped well consider further investigation(eg, verify purity)and repeat test if necessary(see figure)

Direct Disk Diffusionワーキンググループ

  • 前々回の会議で、グラム陽性菌(GPC)とグラム陰性菌(GNR)に分けて検討を進めていくことが提案され、まずはグラム陰性菌のディスク拡散法による薬剤感受性試験に関するワークフローとその予備検討のデータが提示された。

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  • これらの予備検討のデータを踏まえて、3社の血液培養システム(好気ボトル)を使用している6箇所の施設で実際の患者サンプルを用いた検討を行っていくことが紹介された。特に、早期の判定時間(8〜10時間)が可能であるかが注目される。

Coagulase-negative Staphylococcus(CoNS)Oxacillin Resistanceワーキンググループ

  • MALDI-TOF が日常検査で導入されたことによって、これまで正確に同定されていなかったS. pseudintermediusS. schleiferiなどの動物由来の菌種がヒトの臨床検体からも分離されていることが話題となっている。そこで、S. pseudintermediusについてはoxacillinやcefoxitinによる耐性菌(mecA遺伝子の保有株)の検出法が検討され、既にS100 27thにTable 2CのようなMICブレイクポイントとコメントが明記されている。今回の会議では、同様にS. schleiferiの薬剤耐性菌の検出法の確立とMICブレイクポイントの決定が重要との提案がなされ、S. schleiferi 54菌株の検討データが紹介された。今後、100菌株(2亜種;S. schleiferi subsp. coagukansS. schleiferi subsp. schleiferi)のついて追加検討を実施して、次回の会議でその結果が紹介されて審議の予定である。

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Quality Controlワーキンググループ

今回の会議で承認された薬剤毎のQC株とそのレンジを以下に示す。

Cefepime-Zidebactam(WCK 5222)
QC Organism Proposed QC Range(μg/mL)
E. coli ATCC 25922 0.015-0.06
P. aeruginosa ATCC 27853 0.5-2
K. pneumoniae ATCC 700603 0.06-0.25
A. baumannii NCTC 13304 4-16
E. coli NCTC 13353 0.06-0.5

Cefipime(alone)
QC Organism Proposed QC Range(μg/mL)
E. coli ATCC 25922 0.015-0.12
P. aeruginosa ATCC 27853 0.5-4(within current range)
K. pneumoniae ATCC 700603 0.5-2
A. baumannii NCTC 13304 16-128
E. coli NCTC 13353 64-256

Zidebactam(alone)
QC Organism Proposed QC Range(μg/mL)
E. coli ATCC 25922 0.06-0.25
P. aeruginosa ATCC 27853 1-8
K. pneumoniae ATCC 700603 No range
A. baumannii NCTC 13304 ≥128
E. coli NCTC 13353 0.06-0.5

Cefiderocol
QC Organism Proposed QC Range(mm)
E. coli ATCC 25922 25-31
P. aeruginosa ATCC 27853 22-31

CF 301
QC Organism Proposed QC Range(μg/mL)
S. aureus ATCC 29213 0.25-2
E. faecalis ATCC 29212 8-64

Imipenem-Relebactam(additional organism)
QC Organism Proposed QC Range(μg/mL)
K. pneumoniae ATCC 700603 0.03/4 - 0.25/4
K. pneumoniae ATCC BAA-1705 0.03/4 - 0.25/4
K. pneumoniae ATCC BAA-2814 (B21, KP1074) 0.06/4 - 0.25/4
S. pneumoniae ATCC 49619 0.015/4 - 0.12/4

Imipenem-Relebactam(anaerobes)
QC Organism Proposed QC Range(μg/mL) Method
Bacteroides fragilis ATCC 25285 0.03/4 - 0.125/4 Broth microdilution
Bacteroides fragilis ATCC 25285 0.03/4 - 0.25/4 Agar Dilution
Bacteroides thetaiotaomicron ATCC 29741 0.06/4 - 0.5/4 Agar Dilution
Eggerthella lenta ATCC 43055 0.12/4 - 1/4 Agar Dilution

Meropenem-Vaborbactam
QC Organism Proposed QC Range(μg/mL)
P. aeruginosa ATCC 27853 0.12/8 -1/8
K. pneumoniae ATCC BAA-2814(B21, KP1074) 0.12/8 -0.5/8
K. pneumoniae ATCC BAA-1705 0.008/8 -0.06/8

Meropenem
QC Organism Proposed QC Range(μg/mL)
P. aeruginosa ATCC 27853 0.25 -1
K. pneumoniae ATCC BAA-2814(B21, KP1074) 32 -256
K. pneumoniae ATCC BAA-1705 8 - 64

Sulbactam-ETX2514
QC Organism Proposed QC Range(μg/mL)
A. baumannii NCTC 13304 0.5 - 2

Sulbactam
QC Organism Proposed QC Range(mm)
E. coli ATCC 25922 16 - 64
K. pneumoniae ATCC 700603 32 - 128
A. baumannii NCTC 13304 16 - 64

ETX2514
QC Organism Proposed QC Range(μg/mL)
E. coli ATCC 25922 0.12 - 0.5
A. baumannii NCTC 13304 32-128

Text and Tableワーキンググループ

  • ECVに関する記載は現在、菌種毎にバラバラに記載されているが、これをまとめてM100の1箇所に記述することが承認された。
  • Table 2A-1 のgemifloxacinの欄に以下の文を追記することが承認された。
    "Data submitted by the sponsor and reviewed by CLSI was for testing and reporting of K. pneumoniae only."

次回のASTミーティング

 次回のCLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute)AST(Antimicrobial Susceptibility Test)ミーティングは、2017年6月24日〜27日に、米国ペンシルベニア州フィラデルフィアで開催されることが報告された。

(文責:大楠清文)

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