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国際委員会 2016 CLSI報告

CLSI 9 - 12 January 2016 AST meeting報告
(2016年1月9日〜12日:アリゾナ州テンピ)
舘田 一博(東邦大学)、柳原 克紀(長崎大学)、大楠 清文(東京医科大学)

 2016年1月9日〜1月12日に開催されたClinical Laboratory Standards Institute (CLSI)のAntimicrobial Susceptibility Testing(AST)ミーティングに、本会議からCLSIアドバイザーに就任した舘田一博(東邦大学)と日本臨床微生物学会の国際委員からの派遣で柳原克紀委員(東邦大学)および大楠清文委員(東京医科大学)が参加した。3日間にわたるプレゼンテーションおよびディスカッションが行われたので、その概要とトピックスをワーキンググループ別に報告したい。なお、今回の会議で議論された事項は2016年6月のASTミーティングまで正式な決定ではなく、最終的な承認の内容はパブリックコメントを受けた上で2016年6月開催のCLSI会議で公表される予定である。

 最初に、会議の進行役Dr. Patelの冒頭の挨拶において、この度、舘田一博先生(日本)がCLSIアドバイザーに就任した旨、紹介された。

 次に、CLSI事務局のMr. FineがCLSI Updateと題して、さらなる業務の効率化を図るために2名の事務職員を採用したこと、サービス向上のために毎年改訂されるM100のドキュメントを無料公開することを発表した。したがって、M100のドキュメントの最新バージョン(M100-S26)は以下のサイトにアクセスすれば誰もが無料で閲覧できる。

http://em100.edaptivedocs.com/GetDoc.aspx?doc=CLSI M100 S26:2016&scope=user

Text and Tablesワーキンググループ

  • Table 2Cのcomment(14)に以下の文章を追加することが承認された(来年に発刊のM100-S27で改訂予定);「For these strains that test mecA/PBP 2a negative or cefoxitin susceptible, oxacillin should be reported as susceptible.」この追記の背景には、CNSでmecA/PBP 2aが陰性であるにもかかわらず、oxacillinのMIC値が0.5 - 2 μg/mLの株をどのように報告するかを明記していなかったためである。

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Outreach Ad Hoc ワーキンググループ

  • 2016年6月に「One Health - One Medicine - Linking Human, Animal and Environment Health」と題して教育的なワークショップを開催する。
  • CREに関する教育的なツールを以下のように構築する;Module 1 - Testing, Module 2 - Epidemiology, PowerPoint presentations, Self studies, Journal article.
  • 次の将来的な教育ツールとして、Enterococcusの薬剤感受性試験を検討する。
  • ケース・スタディー(MRSAとP. aeruginosaを提供する。
  • 現場の臨床検査技師向け(bench techs)に薬剤感受性試験に関する参考資料を提供できないか検討する(例えば、薬剤、その作用機序、耐性メカニズムなど)。このガイド作成のために皆さんのご意見を伺いたい。

Breakpointワーキンググループ

1)Colistin/Polymyxin B Detection Ad Hoc WG

  • 前回のCLSI会議でColistinのブレイクポイント決定について、CLSIとEUCASTとのコラボレーションが必要であることが決議されていた。その後、EUCASTではPseudomonas aeruginosaAcinetobacter spp.のcolistinに対するブレイクポイントについて ≤ 2 μg/mLをsensitive(S)、> 2 μg/mLをresistant (R)と決定した。このブレイクポイントを勘案して、CLSIでは、≤ 2 μg/mLをsensitive(S)、≥ 4 μg/mLをresistant (R)との提案がなされ、承認された。議論のなかで、当初はAcinetobacter spp.のみこの基準を適用したいとのことであったが、最終的にはPseudomonas aeruginosaAcinetobacter spp.の双方でこの基準を適用することが決定された。

2)B. anthracis/Penicillin Ad Hoc WG

  • 炭疽菌のAmoxicillinに対するブレイクポイントは、≤ 0.12 μg/mLをsensitive(S)とすることが承認された。

3)Gonorrhea Ad Hoc WG

  • CDCのDr. Pappが、近年、淋菌の薬剤耐性化が世界的な脅威となっているなか、淋菌の各種薬剤(azithromycin, cefixime, ceftriaxone, and ciprofloxacin)に対するブレイクポイントにおいて、CLSIとEUCASTとのハーモナイゼーションが必要であることECV(Epidemiological Cut-off Values)の設定が喫緊の課題であるとのプレゼンテーションを行った。CLSIとEUCASTとのブレイクポイントの比較およびECV提案のスライドを以下に示す。なお、今回の会議では提案のみで決議事項はなかった。

4)Fluoroquinolone/Enterobacteriaceae Ad Hoc WG

  • 腸内細菌科細菌のフルオロキノロン薬(ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)に対するブレイクポイントがCLSI、米国FDA、EUCAS、USCASTで異なっているため、今後のハーモナイゼーションが必要であることが議論された。そのMICブレイクポイント値の比較表が会議で示されたので以下に掲載する(プレゼンテーションの写真撮影のため画像のひずみをご容赦願いたい)。ここで、CLSIが設定しているブレイクポイント(levofloxacin)が高すぎるのではないかとの論文も紹介され、今後、本WGで検討が必要であると報告された。なお、この論文は以下のサイトからダウンロード(PDF)できる。
    http://aac.asm.org/content/53/3/1074.full.pdf+html?sid=0f17c22b-21d2-4b95-aa06-b956c619f50f

5)Fluoroquinolone/Salmonella Ad Hoc WG

  • サルモネラ属菌のフルオロキノロン耐性試験としてナリジクス酸は信頼性が低いこと、pefloxacin(5μgディスク)によるスクリーニング試験ではaac(6')-Ib-cr遺伝子保有のフルオロキノロン耐性株の検出が困難であることをTable 2Aに明記することが示された。その議論の元になった2つの論文は、以下のサイトからPDFをダウンロードして頂きたい。
    http://jcm.asm.org/content/53/11/3405.full.pdf+html
    http://jcm.asm.org/content/53/11/3411.full.pdf+html

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6)Viridans Streptococci/Penicillin Reporting for Endocarditis proposal

  • Viridansとbovisグループのstreptococci(VBGS)による感染性心内膜炎の治療において、penicillinのMIC値が> 0.12 μg/mLの場合にはgentamicinとの併用療法が望ましいとガイドライン(American Heart Association;AHAおよびEuropean Society of Cardiology ;ESC)に示されている。このpenicillinのMIC値が0.125 μg/mLと報告されたために、臨床医がgentamicinとの併用療法の基準値である0.12 μg/mLを超えていると判断して8例中5例で併用治療されていたことが問題(不要なgentamicinの投与がなされた)として提議された(論文 CIDレター;http://cid.oxfordjournals.org/content/62/2/264.extract)。すなわち、検査室からはMIC値の測定上そのまま小数点3桁までの報告を行っているが、臨床側は小数点2桁までの0.12とは異なる(0.12より大きい)との誤解を招いてしまったことが問題であるので、penicillinのMIC値測定を0.125 μg/mLで行っても、0.12 μg/mLと報告するべきだと提案され、これが承認された。

     なお、この問題提議が行われた上記の論文タイトル「The Devil is in the Details」(直訳;悪魔は詳細のなかに)は、検査室が測定結果を詳細に報告しても臨床医がその報告の意味を本当に理解していなければ、真に患者の治療に活かされないとの教訓を提示したものと考える。やはり、検査室と臨床の緊密なコラボレーションが何より重要であることを再認識させる出来事ではないだろうか。

Methods Application & Interpretation ワーキンググループ

1)Molecular Detection of AR Ad Hoc WG

 前々回のCLSI会議で新規に立ち上げられた遺伝子検査による耐性菌検出に関するワーキンググループである。前回の会議では、FDAで認可された機器・試薬のみを扱うことやメチシリン耐性S. aureus、バンコマイシン耐性enterococci、ESBL、カルバペネム耐性Enterobacteriaceaeの検出について検討を行うことが決定された。この決議を受け、今回の会議では、具体的に耐性のターゲット遺伝子、検出法、検体種別、結果(遺伝子型と表現型の組み合わせ)、両者の結果が異なった際の解釈、そして最終的に考慮すべきことや報告について、一覧表が提示された。これらの表を PDFで添付するので参考にして頂きたい。おおむね、そのまま採用されるが、表現や言葉が一部変更となるようである。最終版は次回の会議で提示され、審議される予定である。

2)Intrinsic Resistance Ad Hoc WG

  • Morganella morganiiのIntrinsic Resistance としてtetracyclineを掲載するべきか否かについて議論された。その結果、tigecyclineを除いて、Morganella morganiiのIntrinsic Resistance の表からtetracyclineを削除することが承認された。

3)Table 1 Ad Hoc Working Group

  • Table 1 BのHaemophilusに関するコメントとして、「髄液から分離されたH. influenzaeに関しては、ampicillinや第三世代セフェム薬、そしてmeropenemの薬剤感受性試験結果を報告する」に変更された。なお、chloramphenicolはこの文中から削除された。
  • Table 1AのHaemophilus influenzae & H. parainfluenzaeに関して、Trimethoprim-sulfamethoxazoleをGroup AからGroup Cへ移動する。
  • 同じく、Ciprofloxacin or levofloxacin or moxifloxacinをGroup CからGroup Bへ移動する。なお、cefuroxime(Group B)とGemifloxacin(Group C)は表から削除する。

4)Anaerobe Ad Hoc Working Group

  • 嫌気性グラム陽性菌に対するECV(Epidemiological Cut-off Values)の設定についてデータ収集を行い、次回のCLSI会議で検討する。
  • C. difficileの薬剤感受性試験で微量液体希釈法について検討を行ったが、寒天平板希釈法と比較して薬剤の種類にもよるが1-3管低かったと報告された。したがって、微量液体希釈法による薬剤感受性試験はB. fragilis groupのみの推奨を継続せざるを得ない。
  • M11-A8改訂に向けて、次回のCLSI会議に変更内容を提示する。
  • 嫌気性グラム陰性桿菌に対するブレイクポイントがCLSIとEUCASTで異なることが一覧表として提示され、特にPiperacillin-tazobactam、Ertapenem、MetronidazoleについてBreakpoint ワーキンググループとの検討が必要であることが確認された。

5)New Phenotypic Method

  • カルバペネマーゼ産生グラム陰性桿菌の新たな検出法として、Carbapenemase Inactivation Method(CIM)testが提案された。本法はZwaluwらがPLoS One. 2015;10(3)e0123690で発表した方法であることが紹介された。なお、この論文は以下のアドレスからダウンロードできる;
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4370852/pdf/pone.0123690.pdf
  • 本法の操作法とデータが発表され、CLSIで今後、検討・評価に値することが承認された。
  • 具体的な操作法は以下のシェーマを参考にして頂きたい(上記の論文から引用)。

  • 本法の利点として、特殊な試薬や器具を用いないため、どの検査室でも安価で簡単に検査できること、1枚のプレートで8菌株をテストできること、カルバペネマーゼ産生グラム陰性桿菌の検出感度が99%であったことなどが紹介された(下記 Figure 1とTable 1.を参照)。

Methods Development & Standardization ワーキンググループ

  • 前回の会議において、塩野義製薬で開発された新規抗菌薬 S-69266(siderophore cephalosporin)の薬剤感受性試験に関して、本薬剤の作用メカニズムを考慮して通常のCAMHBではなく、鉄制限下の培地(cation-binding resin treated MHB)を用いることを承認された。今回の会議では、この微量液体希釈法で用いる鉄制限下の陽イオン調整ミュラーヒントン培地;Iron-depleted cation-adjusted Mueller Hinton Broth (ID-CAMHB)の作製方法が以下のように提案され、承認された。今後、各QC株でのMIC値の再現性確認、ミュラーヒントン培地の製造会社およびロット間差の検討を実施する。また、適切なMIC値 エンドポイントを判定するために、特にTrailing 現象を示すAcinetobacter属の菌株では具体的な例を画像で示すことになった。

  • 前回の会議でTedizolid(TZD)のMIC値判定時のTrailing現象についてM7およびM100に追記することが承認された。その後、QC株 S. aureus ATCC 29213(QC range 0.25 - 1 μg/mL)を用いて他施設でのサーベイランスを実施した結果、エンドポイントの判定がやはり困難であることが明らかになった。具体的には、下記の表のように、以前は1 μg/mLと判定した施設が90%であったが、今回は1%の施設のみであったことが示された。やはり、Trailing現象によるエンドポイント判定に個人差が見られることが大きな要因であることから、微少な発育を完全に無視するのか、80%阻止あるいは100%阻止をエンドポイントとするのかなどをさらに検討して次回の会議で再度、審議することになった。

Disk Mass Ad Hoc WG

  • 前回の会議において、ディスク法で使用されている薬剤の含有量がCLSIとEUCASTとで異なることが紹介され(以下に再掲)、CLSIでディスク薬剤含有量の変更を行うかについて、1)Better Performance、2)Standard Disk Content Globallyの2つを重点課題として、具体的な細菌と薬剤との組み合わせでデータの比較・検討が実施された。その結果、双方を実現できる可能性がないとの結論に達したため、ディスク薬剤含有量の変更を行うことなく本Disk Mass Ad Hocワーキンググループの役割を終えたことが承認された。

微量液体希釈法 Ad Hoc WG

  • 前々回および前回のCLSI会議で報告された2014年夏季サーベイ資料の集計結果において、微量液体希釈法(BMD)の施設間によってばらつきが大きかった要因のなかから、以下のような“actionable”な項目のうち具体的にM07への追記が審議され、1)菌液McFarland 0.5の調整法(キャリブレーションが実施された濁度計を使用)、2)パネルのインキュベーション(先頭トレイのカバー)、3)Trailing現象に関する追記、4)BMD用の凍結パネルの融解時間(室温での放置時間の制限;融解は2時間以内でインキュベーションまで最大4時間以内)について追記文章が以下のように承認された(プレゼンのスライド写真を掲載)。

     なお、BMD用の凍結パネルの融解時間について検討はimipenemのデータが以下のように提示された。5時間以上経過すると3%以上の不活化が認められたことから、プレートの融解と菌液接種後少なくとも合計4時間以内にインキュベーションすることがその根拠となった。

Atypical S. aureus Ad Hoc WG

 栄養要求性が変化した、いわゆるsmall-colony variants(SCVS)の黄色ブドウ球菌(atypical S. aureus)の薬剤感受性試験をどのように行うかを検討するワーキンググループが立ち上げられ、予備検討の結果が報告された。その結果、1)atypical S. aureusは通常のミュラーヒントン培地(MHA)では発育しないこと、2)血液追加のBMHAには発育するが培地メーカー(米国で代表的な3社)によって発育に大きな違いを認めたこと(下図を参照)、3)MRSA株とMRSA株を用いた薬剤感受性試験については発育が良好であったBD社のBMHAを使用して検討を行った。阻止円の判定を培養24時間で行うか、48時間が望ましいか、さらなる検討が必要であることが示された。今後、これらの追加検討を行い、次回のCLSI会議で審議することになった。

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Direct Blood Culture AST Ad Hoc WG

 本ワーキンググループは前々回の会議で新規に立ち上げられた。前回の会議で、グラム陽性菌(GPC)とグラム陰性菌(GNR)に分けて検討を進めていくことが提案された。また、血液培養ボトルの種類が異なる施設において各々検討を実施することが示された。その後、WGでのカンファレンスを行い、まずはグラム陰性菌のディスク法による薬剤感受性試験に関するプロトコールが作成された(本報告の最後にそのドキュメントを添付する)。一方、EUCASTでも具体的な検討は進んでおり、CLSIで提案された方法と以下の2点が異なっていることが紹介された。1)血液培養液の培地への接種法;CLSI法では培養液4滴を直接培地に滴下して塗布する、EUCAST法では培養液の10倍希釈液を塗布する、2)培養時間;CLSI法では6〜8時間後に判定、EUCAST法では8時間後に判定。これらの違いも踏まえて、今後は他施設での検討を行い、次回のCLSI会議でデータの紹介と審議を行うこととなった。

Quality Controlワーキンググループ

  • 新規抗菌薬Bis-EDT(Bismuth Ethane Dithiol; Microbion Corporation)の各QC株に対するQC rangeが微量液体希釈法で以下のように承認された。
    Organism QC Range
    (μg/mL)
    S. aureus ATCC 29213 0.12 - 1
    E. faecalis ATCC 29212 0.5 - 4
    S. pneumoniae ATCC 49619 0.12 - 1
    E. coli ATCC 25922 0.5 - 4
    P. aeruginosa ATCC 27853 0.5 - 4
    H. influenzae ATCC 49247 0.015 - 0.06
  • AzithromycinNeisseria gonorrhoeae ATCC 49226に対するQC rangeについて、ディスク拡散法の生データ(9つの施設)が提示されたが、施設間のデータ変動が大きいことから再度検討して6月のCLSI会議に提出することになった。
  • 塩野義製薬で開発された新規抗菌薬 S-69266(siderophore cephalosporin)のE. coli ATCC 25922とP. aeruginosa ATCC 27853に対するQC rangeがディスク拡散法で以下のように承認された。
    Organism QC Range
    (mm)
    E. coli ATCCC 25922 23 - 31
    P. aeruginosa ATCC 27853 20 - 30
  • Cefepime/tazobactam(30/20 μgディスク)の各QC株に対するQC rangeがディスク拡散法で以下のように承認された。
    Organism QC Range
    (mm)
    S. aureus ATCC 29213 24 - 30
    E. coli ATCC 25922 32 - 37
    E. coli NCTC 133353 27 - 31
    P. aeruginosa ATCC 27853 27 - 31
    K. pneumoniae ATCC 700603 25 - 30
  • 塩野義製薬で開発された新規抗菌薬 S-69266(siderophore cephalosporin)のE. coli ATCC 25922とP. aeruginosa ATCC 27853に対する微量液体希釈法のQC rangeが、以下のように承認された。
    Organism QC Range
    (μg/mL)
    E. coli ATCC 25922 0.06 - 0.5
    P. aeruginosa ATCC 27853 0.06 - 0.5
  • 新規抗菌薬Gepotidacin(GSK2140944;トポイソメラーゼ阻害薬)のN. gonorrhoeae ATCC 49226に対するQC rangeが、寒天平板希釈法で0.25 - 1 μg/mLと承認された。
  • 新規抗菌薬Debio 1451(Fabl阻害薬)のS. aureus ATCC 25923に対するQC rangeが、ディスク拡散法で30 - 36 mmと承認された。

次回のASTミーティング

 次回のCLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute)AST(Antimicrobial Susceptibility Test)ミーティングは、2016年6月5日〜6月7日に、米国カリフォルニア州サンディエゴで開催されることが報告された。

(文責:大楠清文)

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